別記様式第9号(第11条関係)
年　　月　　日　　

　洞爺湖町長　　　　様

申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	

洞爺湖町チャレンジショップ支援事業補助金賃借料実績報告書

　　　　　年　　月　　日付洞爺湖町　　指令第　　　号をもって補助金等の交付の決定を受けた事業について洞爺湖町チャレンジショップ支援事業補助要綱第11条第2項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて提出します。

記

補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(店舗賃借料　　月額　　　　　　　　円×　　月分×1／2)
(　　　　　　年　　月～　　　　　　年　　月)	
開店日	　　　　　　年　　月　　日