別記様式第8号(第11条関係)
年　　月　　日　　

　洞爺湖町長　　　　様

申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	

洞爺湖町チャレンジショップ支援事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付洞爺湖町　　指令第　　　号をもって補助金等の交付の決定を受けた事業について洞爺湖町チャレンジショップ支援事業補助要綱第11条第1項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて提出します。
記
事業実施期間	着工　　　　　　　年　　　月　　　日	
	完成　　　　　　　年　　　月　　　日	
事業費
(補助対象経費)	　　　　　　　円(　　　　　　円)	
補助金交付決定額	　　　　　　　円(補助対象経費　　　　　　円×　／　)	
開店日	　　　　　　　年　　　月　　　日	

　＊　町記入欄(この欄には記入しないで下さい。)

検査調書	検査日　　　　　　年　　月　　日	
検査員
職氏名　　　　　　　　　　　　　　印	立会者
職氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
検査結果