別記様式第5号(第10条関係)
年　　月　　日　　

　洞爺湖町長　様

申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	

洞爺湖町チャレンジショップ支援事業補助金変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付洞爺湖町　指令第　　号をもって補助金の交付決定を受けた事業補助金を下記のとおり変更したいので、その承認を申請いたします。
記
変更理由	　	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
補助対象経費	変更前	変更後	
	新築等経費　　　　　　　　　 円

改装等経費　　　　　　　　　円

備品等経費　　　　　　　　　円

店舗賃借料　　　　　　　　　円
(月額　　　　　　円×　　月分)	新築等経費　　　　　　　　　 円

改装等経費　　　　　　　　　円

備品等経費　　　　　　　　　円

店舗賃借料　　　　　　　　　円
(月額　　　　　　円×　　月分)	
備考