別記様式第1号(第8条関係)
年　　月　　日　　

　洞爺湖町長　様

申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	

洞爺湖町チャレンジショップ支援事業補助金交付申請書

　洞爺湖町チャレンジショップ支援事業補助要綱第8条の規定により、補助金の交付を受けたいので、裏面の事項に誓約し、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
なお、洞爺湖町が必要な場合には、誓約事項について伊達警察署へ照会することや、本誓約事項が洞爺湖町から伊達警察署に提供されることについて承諾します。
　また、この様式に記載された個人情報及び照会で確認された情報は、補助金等交付の目的を達成するため及び今後、私が洞爺湖町と行う他の契約における確認等に利用することに同意します。
記
申請事業	業種	　	
	場所	　	
	開店予定時期	年　　　月	
現在の業種	　	設立年月日	　　年　　月　　日	
資本(出資)金	千円	従業員数	人	
事業費	新築・改装等経費	円	建物面積　　　　　　　　　　㎡	
	備品等経費	　　　　円	主な備品等　　　　　　	
	店舗賃借料	年額　　　　　　　　　円	月額　　　　　　　　　　　　円	
	その他	円	円	
	合計	円		
補助金交付申請額	円		
着手予定	　　年　　月　　日	完了予定	　　年　　月　　日	
添付書類	
　1　事業計画書	　2　店舗付近の見取図	
　　(1)　事業内容など	　3　店舗の平面図	
　　(2)　予定の販売先・仕入先	　4　定款(個人の場合は履歴書)	
　　(3)　必要な資金と調達の方法	　5　賃貸借契約書の写し	
　　(4)　開業後の見通し	　6　その他参考書類	
　　(5)　その他	　	
備考	連絡先電話	担当者氏名	
	　	　	

誓　　約　　事　　項

１　自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。
(1)　暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
(2)　暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
(3)　暴力団員が役員となっている事業者
(4)　暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
(5)　暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者
(6)　暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者
(7)　暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
(8)　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを利用している者
２　上記１の(1)から(8)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他団体又は個人ではありません。
３　暴力団員及び暴力団関係事業者から社会通念上不当な要求又は補助事業の適正な履行を妨げる行為(以下「不当介入」という。)を受けた場合は断固としてこれを拒否するとともに、洞爺湖町への報告及び伊達警察署への届出(以下「報告・届出」という。)を行います。
４　この誓約が事実と相違することが判明した場合は、この補助金の返還等のいかなる措置を受けても異議を申し立てしません。また、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任といたします。

事業計画書

　(1)　事業内容

事業(業種)名	　	
開業する目的及び動機	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
この事業の経験
勤め先・経験年数・資格など	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
具体的な取扱商品・サービス	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
商品の特徴やサービスの利点	　	
	　	
	　	
	　	
	　	

　(2)　予定の販売先・仕入先

販売先	　	仕入先	　	

　(3)　必要な資金と調達の方法

必要な資金	金額	調達の方法	金額	
設備投資	店舗、機械・備品、車両など(内訳)	万円	自己資金	万円	
			親、兄弟、知人・友人等からの借入
(内訳・返済方法)	万円	
			株式会社日本政策金融公庫からの借入	万円	
運転資金	商品仕入れ、経費支払い資金
(内訳)	万円	他の金融機関等からの借入	万円	
合計	万円	合計	万円	

　(4)　開業後の見通し(月平均)

　	開業当初	軌道に乗った後

(　年　月　頃)	売上高、売上原価(仕入高)、経費を計算した根拠を記入して下さい。	
売上高①	万円	万円	　	
売上原価②
(仕入高)	万円	万円		
経費	人件費	万円	万円		
	店舗賃借料	万円	万円		
	支払利息	万円	万円		
	その他	万円	万円		
	合計③	万円	万円		
利益①－②－③	万円	万円