別記様式第2号(第6条関係)
介護保険被保険者証等再交付申請書
　洞爺湖町長　様
　次のとおり申請します。	
　	申請年月日	年　　月　　日	　	
　	申請者氏名	　	本人との関係	　		
	申請者住所	郵便番号

電話番号　　　　　　　　　　　　　		
※申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要　	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		個 人 番 号	　													
		フ リ ガ ナ			
		被保険者氏名	　	生年月日	年　　月　　日	　	
				性別	　		
		住所	郵便番号

電話番号　　　　　　　　　		
　	
　	再交付する証明書	1　被保険者証

2　資格者証

3　受給資格証明書
4　負担割合証	　	
	申請の理由	1　紛失・焼失　2　破損・汚損　3　その他(　　　　　)
		
　2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入	
　	医療保険者	　	医療保険被保険者番号	　	　	
　問い合わせ先　洞爺湖町役場介護保険主管課　　　　　　電話番号