別記様式第4号(第4条関係)

虻田漁港大磯分区係留施設使用変更許可申請書

平成　　年　　月　　日　
　　洞爺湖町長　様

　	申請者	住所	〒　　　　―	
		氏名
(法人名及び代表者名)	　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
		電話番号	携帯　　　　　　　　　	
		勤務先	TEL　　　　　　　　　	

許可番号	　　　　　　　　　　　　号	
変更理由	　	
変更事項(変更する項のみ記入してください。)	
使用期間	平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日まで(　ヶ月間)	
船体	(ふりがな)
船名	　	
	長さ	　　　　　　　　　m　　(注　小数点第2位まで、船舶検査調書より記入)	
	幅員	　　　　　　　　　m　	
	喫水	　　　　　　　　　m　　	
	種類	　　　　　　　　　　　　	
	船質(材質)	　　　　　　　　　　　　(注　FRP、鋼、アルミニウム、木などを記入)	
	船舶番号又は漁船登録番号	　　第　　　　　　　　　　　　　号	
機関	種類	　　船(内・内外・外)機	
	馬力	　　　　　　馬力	
使用者(船舟)
(申請者と違う場合記入)	　住所
　氏名	
所有者(船舟)
(申請者と違う場合記入)	　住所
　氏名